Caso do Manuel

Contexto: Seguido desde o nacimento em Consulta de neonatologia, neuro-pediatria e desenvolvimento.

ANTECEDENTES FAMILIARES:

Mãe de 36 anos. HTA não medicada, obesidade. Fumadora (durante a gravidez fumou 2 cigarros/dia). Cumpriu até ao 12º ano de escolaridade, que concluiu com 20 anos, sem dificuldades académicas. Auxiliar da ação educativa, atualmente em casa, cuidadora do filho.
Pai 42 anos, saudável. Fumador. Cumpriu até ao 12º ano sem dificuldades. Administrativo.
Irmão de 8 anos, saudável. No 3º ano. Saudável.
Sem outros antecedentes familiares de relevo.

ANTECEDENTES PESSOAIS PRÉ NATAIS E NEONATAIS:

Gravidez vigiada, complicada de HTA durante a gravidez, medicada com amlodipina.
Ecografias sem alterações morfológicas, sendo que a ultima mostrava restrição do crescimento intrauterino e alteração dos fluxos, avaliação analítica sem alterações, serologias negativas.
Parto eutócico cefálico, induzido às 30 sem + 2 dias por pré-eclampsia materna. Índice de Apgar 6/8/10. PN: leve para a idade gestacional
Necessidade de suporte ventilatório não invasivo até D5 de vida por doença das membranas hialinas (imaturidade pulmonar).
Com 5 dias de vida apresentou convulsão, sendo medicado com fenobarbital, sem novas crises.

DESENVOLVIMENTO PSICOMOTOR:

Controlo cefálico aos 9 meses; sentar sem apoio aos 2 anos; em pé com apoio aos 2 anos e meio (após muita intervenção de FT)
Na atualidade anda com apoio
Vocalizações cerca dos 4 meses, com dissílabos cerca dos 12 meses. Palavras aos 18 meses, frases com cerca de 3 anos.
Atualmente fala poucas palavras com dificuldade para articulá-las, mas com compreensão preservada.
Tem noção de quantidade até 5, reconhece as cores, percebe conceitos como maior e menor.

EXAME OBJETIVO ATUAL:

EXAME NEUROLÓGICO:

Motor: força muscular grau IV nos membros superiores e grau III nos membros inferiores. Hipertonia global, mais importante nos membros inferiores. Reflexos osteotendíneos aumentados tanto nos MS como nos MI. Clonos em ambos os pés. Sinal de Babinski positivo bilateralmente.
Sensibilidade: difícil de ser testada.
Coordenação: difícil de ser testada pelo déficit motor, mas sem dismetria.
Equilíbrio: não testado.
Avaliação dos pares cranianos: sem alterações.
Sinais meníngeos: ausentes.